Πέμπτη, 13 Ιουλίου 2017

O Ψυχίατρος Γιάννης Χατζιδάκης μιλά στο κεντρικό δελτίο ειδήσεων της ΕΡΤ (ΕΡΤ1) της 12ης Ιουλίου 2017 για την παράνομη χρήση του υποξειδίου του αζώτου (N2O) ως ευφοριωτικό.
video

Τετάρτη, 18 Ιανουαρίου 2017

Κίττυ Δουκάκη, μια γυναίκα που βοηθήθηκε από την ηλεκτροσπασμοθεραπεία, αναδεικνύεται ως ευαγγελιστής και κήρυκάς της

Κίττυ Δουκάκη, μια γυναίκα που βοηθήθηκε από την ηλεκτροσπασμοθεραπεία, αναδεικνύεται ως ευαγγελιστής και  κήρυκάς της
Πρωτότυπο άρθρο: http://nyti.ms/2iPQAoK
Της Katharine Q. Seelye, New York Times, 31 Δεκεμβρίου 2016
© The New York Times

Μπρούκλυν, Μασσαχουσέττη, ΗΠΑ. – Όταν ο Μάικλ Δουκάκης έχασε τις προεδρικές εκλογές το 1988, η σύζυγός του, Κίττυ, αισθάνθηκε σαν να την στρίμωξαν στη γωνία, σαν να της ρούφηξαν όλον τον αέρα από μέσα της.  Το καράβι της, ο σύζυγός της έφυγε πίσω στη δουλειά ως κυβερνήτης της Μασαχουσέτης – και τότε άρχισε να πίνει κατά περιόδους μεγάλες ποσότητες οινοπνευματωδών.
«Ένας αλκοολικός μπορεί να συγκρατεί τον εαυτό του μόνο για λίγο καιρό», η κυρία Δουκάκη θα γράψει αργότερα. «Όταν η κρίση θα κτυπήσει, τότε τα δεσμά (του αλκοολισμού) τον παγιδεύουν».
Ο αλκοολισμός της συγκάλυπτε μια μακρά υποβόσκουσα κατάθλιψη που τελικά την οδήγησε στο να λαμβάνει συνεδρίες ηλεκτροσπασμοθεραπείας, γνωστή επίσης και ως θεραπεία ηλεκτροσόκ ή ECT (Electro Convulsive Therapy).
Όπως οι περισσότεροι άνθρωποι, δεν είχε ιδέα ότι η θεραπευτική αυτή μέθοδος εξακολουθεί να χρησιμοποιείται.  Εκείνη σκέφτηκε ένα λείψανο, διαλυμένο, όπως αναπαραστάθηκε ως όργανο βασανιστηρίων το 1975 στην ταινία «Στη Φωλιά του Κούκου».
Αλλά η κυρία Δουκάκη ήταν απελπισμένη.  Η ψυχοθεραπεία, τα αντικαταθλιπτικά και η αποκατάσταση είχαν αποτύχει να κάνουν πιο ήπια την κατάθλιψη που την έκανε ανάπηρη - έτσι, το 2001, στην ηλικία των 64 ετών, ξεκίνησε την ηλεκτροσπασμοθεραπεία.
Προς έκπληξή της, η ηλεκτροσπασμοθεραπεία την βοήθησε.
Μετά την πρώτη θεραπεία, η κυρία Δουκάκη έγραψε, «ένιωσα ζωντανή», σαν να της είχαν πάρει ένα σύννεφο από το μυαλό της - τόσο πολύ ώστε όταν ο Μάικλ Δουκάκης πήγε να την πάρει από το Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης, τον εξέπληξε προτείνοντάς του να πάνε έξω για δείπνο.
«Ήμουν τόσο σοκαρισμένος που μου έφυγε σχεδόν το αυτοκίνητο στη Στόρροου Ντράιβ» θυμάται ο Μάικλ Δουκάκης. «Είχα αφήσει τη σύζυγό μου, ψυχικά ανάπηρη και ανίατη, στο νοσοκομείο μόλις το προηγούμενο βράδυ».
Τώρα, δεκαπέντε χρόνια αργότερα, το ζεύγος Δουκάκη έχει αναδειχθεί στους πιο σημαντικούς «ευαγγελιστές» της ηλεκτροσπασμοθεραπείας.
Για να πούμε την αλήθεια δεν υπάρχει πολύς ανταγωνισμός.  Λίγα γνωστά ονόματα που υποβλήθηκαν στην θεραπεία αυτή θα το παραδεχθούν δημοσίως - το στίγμα εξακολουθεί να είναι πολύ μεγάλο.
Στις εξαιρέσεις περιλαμβάνεται η ηθοποιός και συγγραφέας Κάρυ Φίσερ (γνωστή ως Πριγκίπισσα Λεία από τον Πόλεμο των Άστρων) που πέθανε την Τρίτη 27 Δεκεμβρίου 2016, και ο Ντικ Κάβετ, οικοδεσπότης σε τοκ-σόου - και οι δύο έχουν συζητήσει ανοιχτά τις θετικές τους εμπειρίες.
Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία δεν είναι μια θεραπεία του τύπου «μια κι έξω».  Η κυρία Δουκάκη, στα 80 της χρόνια, εξακολουθεί να λαμβάνει θεραπεία συντήρησης κάθε επτά ή οκτώ εβδομάδες.  Είπε ότι είχε ήσσονος σημασίας κενά μνήμης, αλλά ότι η θεραπεία είχε εξορίσει τους δαίμονές της και ότι πλέον ούτε πίνει, ούτε καπνίζει, ούτε λαμβάνει αντικαταθλιπτικά.
Δημοσίευσε την εμπειρία της από την χρήση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας το 2006 στο βιβλίο της, «Σοκ: η θεραπευτική δύναμη της Ηλεκτροσπασμοθεραπείας», που έγραψε με τον δημοσιογράφο Λάρρυ Τάι.
Αυτές τις μέρες η ίδια και ο σύζυγός της - που είναι 83 ετών και εξακολουθεί να διδάσκει με πλήρες ωράριο στο Πανεπιστήμιο Νορθήστερν - αφιερώνουν τον χρόνο τους για την προώθηση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας.
Παρέχουν ενίσχυση σε ομάδες υποστήριξης στο βικτωριανού ρυθμού σπίτι τους λίγο έξω από την Βοστώνη, διαχειρίζονται την ιστοσελίδα ecttreatment.org και απαντούν σε ερωτήσεις ανθρώπων που αναζητούν καθοδήγηση.  Οι προσπάθειές τους περιλαμβάνουν την προσπάθεια να πειστεί το Τμήμα των Υποθέσεων Απομάχων (Department of Veterans Affairs) να καταστεί η θεραπεία πιο προσιτή.  Η Κίττυ Δουκάκη δίνει επίσης ομιλίες σε όλη τη χώρα και στο εξωτερικό.
Όπως μας μαρτυρούν ο Μάικλ και η Κίττυ Δουκάκη, αντιμετωπίζουν δεκαετίες προκατάληψης εναντίον μιας θεραπείας την οποία όμως η Κίττυ Δουκάκη πιστώνει με τη διάσωση της ίδιας της ζωής της.
«Έχω πολλούς λόγους για να είμαι ευγνώμων», λέει χαϊδεύοντας το κουτάβι της. «Και έχουμε πολλά ακόμα να αναζητήσουμε».
Κατά τη διάρκεια της εκστρατείας του 1988, μας είπε η Κίττυ Δουκάκη, είχε περιορίσει τον εαυτό της ως προς την κατανάλωση αλκοόλ σε ένα ποτό βότκα το βράδυ, αν και έκανε σε δυο περιπτώσεις οινοποσίες πέραν της αντοχής της, κάτι που την ανάγκασε να ακυρώσει εμφανίσεις της.  Όλα αυτά άλλαξαν μετά τις εκλογές, όταν ο σύζυγός της έχασε σε σαράντα πολιτείες από τον Τζορτζ Μπους.
Δύο ημέρες αργότερα, η μακροχρόνια συγκαλλυμένη κατάθλιψή της επανέκαμψε βρυχώμενη, η ίδια χάθηκε στα μπουκάλια των οινοπνευματωδών ποτών και πέρασε τα επόμενα αρκετά χρόνια μέσα και έξω από κέντρα αποτοξίνωσης.
Τα πρωινά, θα έβλεπε τον άντρα της να φεύγει μακριά στην εργασία του, στη συνέχεια θα έπινε, θα αποσυρόταν στο δωμάτιό της και θα λιποθυμούσε.  Η οικογένειά της την έβρισκε μερικές φορές της λιπόθυμη μέσα στους εμετούς.
«Μια φορά που γύρισα σπίτι και δεν μπορούσα να την βρω» ο Μάικλ Δουκάκης θυμήθηκε, «τελικά ανέβηκα στο τρίτο όροφο, και νόμισα ότι είδα ένα μάτσο κουρέλια στο πάτωμα.  Ήταν η γυναίκα μου.  Αυτή η όμορφη...».  Η φωνή του έσπασε.  «Χριστέ μου», είπε.
Αν και η ίδια και ο σύζυγός της είχε ακούσει για την ηλεκτροσπασμοθεραπεία, ήταν επιφυλακτικοί.  Ο μεγαλύτερος αδελφός του Μάικλ Δουκάκη, ο Στέλιος, είχε υποβληθεί σε μια συνεδρία ηλεκτροσπασμοθεραπείας το 1951 και δεν ήταν ποτέ ο ίδιος.
Ο σύζυγός της αδελφής της Κίττυ Δουκάκη είχε επίσης υποβληθεί σε ηλεκτροσπασμοθεραπεία στη δεκαετία του 1950, αλλά είχε κρατηθεί μυστικό.  Όταν έμαθε ότι η κυρία Δουκάκη εξετάζει αυτό το ενδεχόμενο, της είπε ότι η θεραπεία είχε θετικό αποτέλεσμα: ο άντρας της έχασε κάποια μνήμη, αλλά η ψύχωση του είχε φύγει.


Οφέλη με κινδύνους

Κανείς δεν γνωρίζει ακριβώς πώς η ηλεκτροσπασμοθεραπεία απαλάσσει από την κατάθλιψη, έστω και προσωρινά, πολλούς ανθρώπους.  Κατά την συνεδρία ηλεκτροσπασποθεραπείας αποστέλλεται ένα ηλεκτρικό ρεύμα στον εγκέφαλο που προκαλεί έναν σύντομο σπασμό.  Το αποτέλεσμα είναι σαν να επανεκκινείτε έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή, λένε εκείνοι που είχαν θετικά αποτελέσματα.
Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία αναπτύχθηκε το 1938. Τότε, οι ασθενείς δεν υποβάλλονταν σε αναισθησία και το ηλεκτρικό ρεύμα ήταν πολύ ισχυρότερο.  Ήταν σε αρκετά ευρεία χρήση από τη δεκαετία του 1960.  Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτήν περιλαμβάνονται η ποιήτρια Σύλβια Πλαθ, η Κλημεντίνη Τσώρτσιλ, σύζυγος του Ουίνστον Τσώρτσιλ, καθώς και ο γερουσιαστής Τόμας Ήγκλτον του Μισούρι, αντιπρόεδρος προεδρικός υποψήφιος με το Δημοκρατικό κόμμα το 1972, ο οποίος υποχρεώθηκε σε παραίτηση όταν αποκαλύφθηκε η θεραπεία του.
Αλλά η ηλεκτροσπασμοθεραπεία έχασε την εύνοια του κόσμου με την εξέλιξη των αντικαταθλιπτικών και την κυκλοφορία της ταινίας «Στην φωλιά του κούκου».
Οι επικριτές λένε ότι οι υποστηρικτές ελαχιστοποιούν σκόπιμα τους κινδύνους  ξεκινώντας με τη χρήση νέων «καθαρών» όρων, όπως ECT.
Ανάμεσα στις επικρίσεις καταγράφονται ότι τα προβλήματα μνήμης μπορεί να είναι πολύ πιο σοβαρά από ό, τι λένε οι ιατροί, ότι οι υποτροπές είναι σχεδόν αναπόφευκτες και ότι η διαδικασία προκαλεί βλάβες στον εγκέφαλο, μια παρατήρηση όμως που αμφισβητείται έντονα.
Ο Τζόναθαν Κοτ, συγγραφέας και εκδότης, έγραψε στο βιβλίο του 2005, «Στη Θάλασσα της Μνήμης: ένα ταξίδι από την Λήθη στη Μνήμη», ότι η ηλεκτροσπασμοθεραπεία του είχε εξαφανίσει τις αναμνήσεις δεκαπέντε χρόνων.  Σε αυτές περιλαμβάνονταν γεγονότα όπως η δολοφονία του Τζων Λέννον, από τον οποίο ο Κοτ είχε πάρει συνέντευξη μόλις τρεις ημέρες πριν από το θάνατό του.  Ο Κοτ ξέχασε τα βιβλία που είχε γράψει και επιμεληθεί και τους φίλους που είχε στην ατζέντα του.
«Η συμφωνία με το διάβολο που είναι η ηλεκτροσπασμοθεραπεία», έγραψε, «απαιτεί ότι ανταλλάσσεις πιθανή απώλεια μνήμης (βραχυπρόθεσμη, μακροπρόθεσμη ή και τα δύο), πιθανή βλάβη στον εγκέφαλο και τη γνωσιακή δυσλειτουργία με την προσωρινή ανακούφιση της κατάθλιψης».
Παρά την αρνητική εικόνα της, η ηλεκτροσπασμοθεραπεία έχει παραμείνει η βασική επιλογή για ανθρώπους με σοβαρή κατάθλιψη που δεν ανταποκρίνονται καλά στα αντικαταθλιπτικά ή σε άλλες θεραπείες.
Συνήθως είναι ταχείας δράσης, κάτι το οποίο μπορεί να σημαίνει τη διαφορά μεταξύ ζωής και θανάτου σε ασθενείς που έχουν τάσεις αυτοκτονίας.
«Η ευαισθητοποίηση του κοινού για τη χρήση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας πότε εξασθενεί και πότε ενισχύεται, αλλά στην καθημερινή ιατρική πρακτική την χρησιμοποιούμε συνεχώς», είπε η Δρ Σάρα Λίσανμπυ, ειδικός στην ηλεκτροσπασμοθεραπεία στο Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑ.
Στα παλιά τα χρόνια, οι ασθενείς υφίστατο σπασμούς κατά τη διάρκεια των θεραπευτικών συνεδριών, σπασμοί μερικές φορές τόσο βίαιοι ώστε να έσπαγαν τα κόκκαλα ή τα δόντια τους.  Σήμερα, με την αναισθησία και τα μυοχαλαρωτικά, τέτοιες αντιδράσεις είναι σπάνιες.
«Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία που έχουμε και είναι η θεραπεία εκλογής, αν έπρεπε οπωσδήποτε να απαλλαγεί κάποιος από σοβαρή κατάθλιψη μέσα σε μια ημέρα ή δύο», δήλωσε ο Στήβεν Χόλλον, καθηγητής Ψυχολογίας στο Πανεπιστήμιο Βάντερμπιλντ, ο οποίος έχει μελετήσει την θεραπεία της κατάθλιψης.
Αλλά, πρόσθεσε, η ηλεκτροσπασμοθεραπεία μπορεί δυνητικά να προκαλέσει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως μακροπρόθεσμα προβλήματα μνήμης, μερικά από τα οποία είναι προσωρινά.
Ακόμη και ασθενείς των οποίων η κατάθλιψη υποχωρεί πρέπει σχεδόν πάντα να βρίσκονται σε θεραπεία συντήρησης με ECT, αντικαταθλιπτικά ή και τα δύο.
Το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑ διεξήγαγε μελέτη το 2014 η οποία δημοσιεύτηκε φέτος όπου διαπιστώθηκε ότι οι νέες τεχνικές ECT που έχουν σχεδιαστεί για την καλύτερη προστασία της μνήμης, σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά, ανακουφίζουν πλήρως τα συμπτώματα στο 61% των ηλικιωμένων ασθενών με σοβαρή κατάθλιψη - μερικοί από αυτούς ήταν καλά ακόμα και έξι μήνες αργότερα. (Από τους υπόλοιπους, το 28% διέκοψε την θεραπευτική παρέμβαση και το 10% δεν βελτιώθηκε.)
Η Κίττυ Δουκάκη λαμβάνει θεραπεία συντήρησης της στο Νοσοκομείο ΜακΛην στα προάστια της Βοστώνης, ένα από τα μεγαλύτερα και πιο διάσημα ψυχιατρικά νοσοκομεία του κόσμου. Στο Νοσοκομείο ΜακΛην πραγματοποιούνται περίπου 10.000 τέτοιες θεραπείες κάθε χρόνο, από 2.500 θεραπείες το 1999, μας λέει ο Δρ. Στέφεν Σάιερ, ο διευθυντής του τμήματος Ηλεκτροσπασμοθεραπειών του ΜακΛην.  Κάθε ασθενής λαμβάνει γενικά από οκτώ έως είκοσι θεραπείες.
«Για τους περισσότερους ασθενείς», είπε ο ψυχίατρος της κυρίας Δουκάκη, ο Δρ. Τσαρλς Γουέλτς, «η κατάθλιψη είναι μια χρόνια και υποτροπιάζουσα ψυχική διαταραχή που απαιτεί καλή διαχείριση της ζωής μας».


Διαφορετικές εμπειρίες

Ήταν μια παγωμένη Κυριακή, βράδυ Δεκεμβρίου, και η κυρία Δουκάκη, κομψά ντυμένη με κολλαριστή λευκή μπλούζα και μπλε πουλόβερ με μαργαριτάρια, καθόταν στον καναπέ του σαλονιού της.  Ο σύζυγός της, φορώντας ένα απλό πουκάμισο από φανέλα και σε χακί χρώματα, κάθισε δίπλα της.
Εννέα άλλοι, οι οποίοι αποτελούν μέρος της ομάδας υποστήριξης της ηλεκτροσπασμοθεραπείας, κάθισαν σε κύκλο.
Τρεις γυναίκες είχαν υποβληθεί σε ηλεκτροσπασμοθεραπεία και ήρθαν με τους συζύγους τους, ενώ μια άλλη γυναίκα και δύο άνδρες ήρθαν για λογαριασμό των οικογενειών τους που έχουν μέλη σε βαριά κατάθλιψη και ήθελαν να μάθουν περισσότερα.
Καθώς ξεκίνησε η συνάντηση, η κυρία Δουκάκη εξήγησε ότι η ίδια και ο σύζυγός της θα γιορτάσει «τα πεντηκοστά γενέθλιά της».  Οι άνθρωποι γέλασανε, υποθέτοντας ότι αστειευόταν για την ηλικία της, αλλά εκείνη δεν φαίνεται να αστειευόταν, με αποτέλεσμα ο κύριος Δουκάκης να της υπενθυμίσει ότι θα ήταν τα ογδοηκοστά της.
Δύο γυναίκες που είχαν λάβει ηλεκτροσπασμοθεραπεία μίλησαν θετικά για αυτήν.  Ένας τρίτος, ο γιατρός Μπάρυ Μπέικερ, είχε μια πολύ διαφορετική εμπειρία.
«Μετά την πρώτη φορά, δεν μπορούσα να θυμάμαι την εποχή ή τον χρόνο», δήλωσε ο Δρ Μπέικερ. «Δεν ξέρω αν έχω ποτέ ανακάμψει πλήρως».
Είπε ότι προτιμάται σε θεραπεία με φάρμακα.
«Μπορείτε να σταματήσετε ένα φάρμακο, και οι παρενέργειες θα σταματήσουν», είπε. «Αλλά οι παρενέργειες που συμβαίνουν με την ηλεκτροσπασμοθεραπεία μπορεί να χρειαστούν μήνες για να απομακρυνθούν».
Η ομάδα συζήτησε αν ήταν καλύτερα να κρατήσει κάποιος την ηλεκτροσπασμοθεραπεία ως έσχατη λύση ή να αναζητήσει αυτήν την θεραπευτική παρέμβαση ενωρίτερα αν τα φάρμακα δεν βοηθήσουν αμέσως.
«Λαμβάνοντας υπόψη μου την εμπειρία της Κίττυ», δήλωσε ο κύριος Δουκάκης, «δεν μπορώ να υποστηρίξω την ιδέα να μπορείτε να δοκιμάσετε οτιδήποτε άλλο, πριν να προσπαθήσετε την ηλεκτροσπασμοθεραπεία.  Αυτά τα 17 χρόνια πριν φτάσουμε τελικά στην ηλεκτροσπασμοθεραπεία ήταν βάρβαρα».
Μια γυναίκα με το όνομα Ντέμπορα, η οποία ήρθε για λογαριασμό του συζύγου της και δεν ήθελε να χρησιμοποιηθεί το επώνυμό της, είπε ότι ο σύζυγός της ήταν τόσο καταθλιπτικός, ώστε έφτασε να στείλει ένα e-mail στην κυρία Δουκάκη πριν αρκετούς μήνες για να ζητήσει βοήθεια.  Η κυρία Δουκάκη διοργάνωσε για τον άνθρωπο αυτόν μια συνάντηση με τον Δρ. Γουέλτς.  Έλαβε συνεδρίες ηλεκτροσπασμοθεραπείας αλλά παραμένει σε σοβαρή κατάθλιψη.  Όμως η Ντέμπορα είναι ευγνώμων στο ζεύγος Δουκάκη.
«Μου τηλεφωνούν για να μάθουν πώς είναι ο σύζυγός μου», είπε. «Είναι εκεί για αυτόν.  Έχουν εκατοντάδες ανθρώπων σαν και εκείνον στη ζωή τους, αλλά ποτέ δεν σταμάτησαν να ενδιαφέρονται».

© The New York Times 

Πέμπτη, 17 Νοεμβρίου 2016

Ναρκισσιστική Διαταραχή Προσωπικότητας

Ναρκισσιστική Διαταραχή Προσωπικότητας: Διαγνωστικές και Κλινικές Προκλήσεις

Eve Caligor, M.D., Kenneth N. Levy, Ph.D., Frank E. Yeomans, M.D., Ph.D.
Από το περιοδικό American Journal of Psychiatry - Am J Psychiatry 2015; 172:415-422; doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14060723

ΤΕΣΣΕΡΑ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ ΤΗΣ ΝΑΡΚΙΣΣΙΣΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ
Ο «Κος Α.» είναι ένας 42χρονος παντρεμένος που προσέρχεται στον ιδιώτη ψυχοθεραπευτή παραπονούμενος για προβλήματα με την γυναίκα του. Είναι ένας επιτυχημένος επιχειρηματίας, πολύ ανταγωνιστικός, που περιγράφει ότι του αρέσουν οι κοινωνικές συγκεντρώσεις, το να είναι το κέντρο της προσοχής, όπως και οι προκλήσεις στην δουλειά, όπου πιστεύει ότι έχει μια ανώτερη ικανότητα επίλυσης προβλημάτων. Προσέρχεται στην θεραπευτική συνεδρία γιατί αναρωτιέται εάν θα πρέπει να παραμείνει στο γάμο του ή όχι. Ο «Κος Α.» περιέγραψε ότι έχει χάσει όλο το σεξουαλικό του ενδιαφέρον για την γυναίκα του από τα πρώτα χρόνια που ήταν μαζί. Κατά την διάρκεια του γάμου τους διατηρούσε μια σειρά από ερωμένες τις οποίες στέγαζε, υποστήριζε και μετά διέκοπτε μαζί τους και τις αντικαθιστούσε. Αισθανόταν ότι αυτή η τακτοποίηση δεν είχε καμία επίδραση στην σχέση του με την γυναίκα του αλλά αναρωτιέται αν θα ήταν καλύτερα με κάποιαν άλλη.
Ο «Κος Β.» είναι ένας 34χρονος ελεύθερος άνδρας με ιστορικό χρήσης κοκαΐνης και κατάχρησης οινοπνευματωδών, πρόσφατα άνεργος. Παρουσιάστηκε στα ΤΕΠ παραπονούμενος για άλγος μετά μια οδοντιατρική επέμβαση και ζήτησε αναλγητικό με παρακεταμόλη και οξυκωδόνη. Αν και αρχικά κολακευτικός με την ιατρό ο οποίος τους ανέλαβε και πήρε το ιστορικό του, όταν αυτή εξήγησε ότι θα πρέπει να μιλήσει με τον γναθοχειρουργό του πριν από την συνταγογράφηση ενός ναρκωτικού, ο «κος Β.» άρχισε να την προσβάλλει και να την τρομοκρατεί. Η ιατρός μίλησε με το «κορίτσι» του «κου Β.» της οποίας τα στοιχεία επικοινωνίας είχε παράσχει. Η κοπέλα εξήγησε ότι είχε χωρίσει με τον «κο Β.», επειδή την είχε εκμεταλλευτεί οικονομικά: από τότε που απολύθηκε ένα χρόνια πριν από μια δουλειά με υψηλές απολαβές στα χρηματοοικονομικά, δεν μπόρεσε να βρει απασχόληση που να ικανοποιεί τις υψηλές προσδοκίες για τον εαυτό του, προτιμώντας να ζει σπαταλώντας χρήματα από τον πατέρα του και τη φίλη του.
Ο «Κος Γ.» είναι ένας άγαμος 29χρονος με ιστορικό ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδη διαβήτη που προσέρχεται σε μια κλινική εξωτερικών ασθενών για τη θεραπεία της δυσθυμίας και της κοινωνικής φοβίας. Έχει εργαστεί σε μια σειρά από θέσεις εργασίας χαμηλής στάθμης που «δεν προχώρησαν», και εργάζεται επί του παρόντος με μερική απασχόληση κάνοντας εισαγωγή δεδομένων. Ο «κος Γ.» περιγράφει την διάθεση του ως χρονίως «άθλια». Κοινωνικά απομονωμένος και χωρίς να του δίνει κανείς εύκολα σημασία, δεν έχει ενδιαφέροντα, τίποτα δεν τον ευχαριστεί, και συνήθως αναρωτιέται «αν η ζωή αξίζει να τη ζει κανείς». Όταν βουλιάζει ψυχολογικά, συχνά «ξεχνάει» να διαχειριστεί την λήψη της ινσουλίνης του, με αποτέλεσμα πολλαπλές νοσηλείες για υπεργλυκαιμία. Συγκρίνει συνεχώς τον εαυτό του με τους άλλους, αισθάνεται ζήλεια και αγανάκτηση, ενώ περιγράφει τον εαυτό του ως προβληματικό και ελαττωματικό. Την ίδια στιγμή, ο ίδιος αγανακτεί για το ότι οι άλλοι αποτυγχάνουν να αναγνωρίσουν αυτά που εκείνος μπορεί να προσφέρει. Κατά καιρούς ο ίδιος ασχολείται με το να φαντασιώνεται τον εργοδότη του να αναγνωρίζει δημοσίως τις ιδιαίτερες ικανότητές του και να τον προάγει - άλλες φορές, έχει φαντασιώσεις ότι ταπεινώνει το αφεντικό του επιδεικνύοντας την ανώτερη γνώση του.
Η «Κα Δ.» είναι μια 44χρονη ανύπαντρη γυναίκα που παραπέμπεται σε μια ομάδα που ειδικεύεται σε σοβαρές διαταραχές της προσωπικότητας. Παραπονέθηκε για «ανθεκτική κατάθλιψη» η οποία της προκαλούσε μείζονα αναπηρία. Είχε υποβληθεί σε θεραπεία για δέκα χρόνια με κάθε μέσο που το τοπικό νοσοκομείο θα μπορούσε να της προσφέρει, συμπεριλαμβανομένης της ηλεκτροσπασμοθεραπείας. Περιέγραψε τους προηγούμενους θεραπευτές της με δηκτικούς υποτιμητικούς χαρακτηρισμούς, προσπαθώντας να βρει ικανοποίηση στις αποτυχημένες προσπάθειες τους να την βοηθήσουν. Η θεραπευτική ομάδα διέγνωσε σε αυτήν ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας με βάση το χάσμα μεταξύ της αυτοαπεικόνισής της ως μια εξαιρετικά ταλαντούχα αλλά παραγνωρισμένη συγγραφέα και της πραγματικότητας γιατί δεν είχε γράψει σχεδόν τίποτα. Τα αντικοινωνικά χαρακτηριστικά αποτελούνταν από την χρόνια χρήση ψεμμάτων, το ιστορικό πορνείας στη δεκαετία μεταξύ 20 και 30 ετών, και από την εξαπάτηση του «συστήματος» με το να λαμβάνει βοηθήματα αναπηρίας αντί να εργαστεί όπως ήταν σε θέση να κάνει. Νευροφυτικά συμπτώματα της κατάθλιψης δεν υπήρχαν. Όταν ο νέος θεραπευτής της έθεσε τη δυνατότητα να εργάζεται προς την κατεύθυνση του να έχει απασχόληση, η «κα Δ.» ψύχραιμα δήλωσε ότι θα αυτοκτονούσε ή θα σκότωνε τον θεραπευτή, αν αυτός παρενέβαινε στις δυνατότητές της να αποκτά τα «οφελήματά» της.
Η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας είναι διαδεδομένη και συνυπάρχει σε μεγάλο βαθμό με άλλες διαταραχές, ενώ συσχετίζεται με σημαντική λειτουργική έκπτωση και ψυχοκοινωνική αναπηρία (1, 2). Ωστόσο, υπήρξε μια από τις λιγότερο μελετημένες διαταραχές της προσωπικότητας. Κατά συνέπεια υπάρχει δικαίως μεγάλη σύγχυση σχετικά με την αξιοπιστία, την εγκυρότητα, την ειδικότητα και την ευαισθησία των διαγνωστικών κριτηρίων, καθώς και τον επιπολασμό της διαταραχής, ενώ μέχρι σήμερα δεν έχουν υπάρξει τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε θεραπείας για την διαταραχή (3). Στην πραγματικότητα, εξαιτίας της περιορισμένης ερευνητικής βιβλιογραφίας, η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας επρόκειτο αρχικά να παραλειφθεί από το DSM-5. Ωστόσο, ως ανταπόκριση στην ανατροφοδότηση από τις κοινότητες τόσο των κλινικών υγειονομικών ψυχικής υγείας, όσο και των ερευνητών (π.χ., 4-8) η απόφαση αυτή ανατράπηκε και η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας συμπεριλήφθηκε στο Τμήμα ΙΙ του DSM-5 και ανασυστάθηκε στο Τμήμα III (Αναδυόμενα Μέτρα και Μοντέλα).

ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ
Η διαγνωστική σύγχυση που περιβάλλει την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας αντανακλά τις μεγάλες διακυμάνσεις στην μορφή παρουσίασης και του μεγάλου εύρους της σοβαρότητας που μπορεί να χαρακτηρίζει την ναρκισσιστική ψυχοπαθολογία. Τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας μπορεί να είναι μεγαλειωδώς πομπώδη (μεγαλομανιακόμορφα) ή να διακατέχονται από απέχθεια για τον εαυτό τους, να είναι εξωστρεφή ή κοινωνικά απομονωμένα, κορυφαία στην βιομηχανία ή ανίκανα να διατηρήσουν μια σταθερή εργασία, πολίτες-πρότυπα ή επιρρεπείς σε αντικοινωνικές ενέργειες. Δεδομένης αυτής της ετερογένειας, απέχουμε πολύ από το να αποδειχτεί ότι τέτοια άτομα έχουν κάτι κοινό που να δικαιολογεί μια κοινή διάγνωση. Τα κριτήρια του DSM-5 (Πίνακας 1) σε κάποιο βαθμό παρακάμπτουν αυτή την ερώτηση παρέχοντας έναν μάλλον «στενό» και ομοιογενή ορισμό της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας που χαρακτηρίζεται από ένα διεισδυτικό τύπο μεγαλείου (στην φαντασία ή στην συμπεριφορά), από ανάγκη για θαυμασμό, προνομιακότητα και έλλειψη ενσυναίσθησης. Όμως, αν και τα κριτήρια αυτά συλλαμβάνουν σημαντικές πλευρές της ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας, δεν παρέχουν όμως επαρκή κάλυψη του ευρύτερου πληθυσμού ατόμων που λαμβάνουν την διάγνωση αυτή στην κλινική πρακτική (9–11), ενώ αποτυγχάνουν να καλύψουν βασικές ψυχολογικές εκδηλώσεις και χαρακτηριστικά της διαταραχής αυτής, περιλαμβανομένης της ευάλωτης αυτοπεποίθησης, των αισθημάτων κατωτερότητας, κενού και βαριεστημάρας, καθώς και της συναισθηματικής αντιδραστικότητας και ψυχοπίεσης (11). Εκτός αυτού, επειδή τα κριτήρια του DSM-5 είναι a priori περιορισμένα σε εμφανώς παρατηρούμενες εκδηλώσεις της ψυχοπαθολογίας, η περιγραφή της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας στο Τμήμα ΙΙ του DSM-5 δεν αντιμετωπίζει υποκείμενες ψυχολογικές δομές ή δυναμικούς αστερισμούς συμπτωμάτων που μπορεί να ιδωθεί, να οργανώσει και να ενοποιήσει τις διάφορες παρουσιάσεις της διαταραχής.

ΥΠΟΤΥΠΟΙ & ΚΥΡΙΕΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Αν και το DSM-5 περιγράφει ένα μονήρες και σχετικά ομοιογενές σύνδρομο, υπάρχει πλούσια βιβλιογραφία που υποστηρίζει την ύπαρξη διαφορετικών υπότυπων της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας (12–22). Οι κλινικές σκιαγραφήσεις που παρέχουμε εδώ από τέσσερις ασθενείς με διάγνωση ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας απεικονίζουν τόσο τις διακυμάνσειςμε τις οποίες παρουσιάζεται η διαταραχή αναφορικά με τις περιγραφικές εκδηλώσεις («υπότυποι») και το ευρύ φάσμα της σοβαρότητας της ψυχοπαθολογίας που συσχετίζεται με την διαταραχή αυτή. Οι τυπικές παρουσιάσεις της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας είναι ο μεγαλομανιακόμορφος, «εμφανής» υπότυπος, που ανταποκρίνεται περισσότερο στα κριτήρια του DSM-5 και απεικονίζεται στις σκιαγραφήσεις ως Κος Β. – τον ευάλωτο, «συγκαλλυμένο» υπότυπο, που καλύπτεται λιγότερο καλά από τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια και σκιαγραφείται από τον Κο. Γ και τον ιδιαίτερο, υψηλής λειτουργικότητας υπότυπο που σκιαγραφείται από τον Κο. Α.
Ο μεγαλομανιακόμορφος, χοντρόπετσος και εμφανής υπότυπος χαρακτηρίζεται από αίσθημα μεγαλείου, αναζήτηση της προσοχής, προνομιακότητα, αλαζονεία και λίγο παρατηρούμενο άγχος. Τα άτομα αυτά είναι κοινωνικά γοητευτικά, παρά το ότι ξεχνούν τις ανάγκες των άλλων και τους εκμεταλλεύονται σε διαπροσωπικό επίπεδο. Αντιθέτως, ο ευάλωτος, «εύθραυστος» ή «λεπτόπετσος» συγκαλυμμένος υπότυπος είναι ανεσταλμένος, εκδηλώνει την ψυχοπίεσή του, είναι υπερευαίσθητος στις αξιολογήσεις των άλλων ενώ είναι συνεχώς ζηλόφθονος και αξιολογεί τον εαυτό του σε σχέση με τους άλλους. Στις διαπροσωπικές του σχέσεις τα άτομα αυτά είναι συχνά ντροπαλά, προτιμούν να παραμένουν στο περιθώριο, είναι υπερευαίσθητα στην παραμέληση, ενώ καταφεύγουν σε συγκαλυμμένη αίσθηση μεγαλείου. Και οι δύο τύποι είναι ιδιαιτέρως απορροφημένοι εγωκεντρικά στον εαυτό τους. Πολλά άτομα με ναρκισσιστικές διαταραχές προσωπικότητας κυμαίνονται μεταξύ μεγαλομανιακόμορφων καταστάσεων και καταστάσεων εξουθένωσης, ανάλογα με τις περιστάσεις της ζωής, ενώ άλλοι μπορεί να παρουσιάζονται με μικτές εκδηλώσεις (11, 15, 17, 22). Συμπληρωματικά στους μεγαλομανιακόμορφους και ευάλωτους υπότυπους, υπάρχει μια υγιέστερη ομάδα ατόμων με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, που περιγράφεται ως «υψηλής λειτουργικότητας», «επιθυμούντες την έκθεση» ή «αυτόνομοι». Τα άτομα αυτά, που σκιαγραφούνται από τον «Κο. Α», έχουν ένα αίσθημα μεγαλείου, είναι ανταγωνιστικοί, αναζητούν την προσοχή των άλλων, είναι σεξουαλικά προκλητικοί, ενώ επιδεικνύουν λειτουργίες προσαρμοστικότητας και χρησιμοποιούν τα ναρκισσιστικά τους χαρακτηριστικά για να επιτύχουν. Εξαιτίας του υψηλού επιπέδου λειτουργικότητας, με την πρώτη ματιά τα άτομα της ομάδας αυτής μπορεί να μην φαίνονται ότι φέρουν μια διαταραχή προσωπικότητας, και η διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας μπορεί να παραβλεφθεί κατά την διαγνωστική αξιολόγηση.
Μια αξιολόγηση των διαφόρων υπότυπων της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας οδηγεί στο ερώτημα ποιες είναι οι κύριες ψυχολογικές εκδηλώσεις και χαρακτηριστικά που ορίζουν την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας και πώς μπορούμε να βασιστούμε έπειτα σε αυτές για την ενημέρωση της κλινικής αξιολόγησης και του θεραπευτικού σχεδιασμού. Το θέμα αυτό τίθεται σε κάποιο βαθμό στο εναλλακτικό μοντέλο σύλληψης των διαταραχών προσωπικότητας που αναπτύχθηκε από την Ομάδα Εργασίας για το DSM-5 και περιλαμβάνεται στο Τμήμα ΙΙΙ του DSM-5. Το μοντέλο αυτό μας πάει πέρα από την οικεία εστίαση στα περιγραφικά χαρακτηριστικά των διαφορετικών διαταραχών προσωπικότητας για να δώσει επιπρόσθετη έμφαση στον ρόλο της έκπτωσης της προσωπικής και διαπροσωπικής λειτουργικότητας στην ψυχοπαθολογία της προσωπικότητας. Για την ναρκισσιστική διαταραχής προσωπικότητας, το Τμήμα ΙΙΙ αναγνωρίζει τα ελλείμματα στον αυτοκαθορισμό, στην αυτοεκτίμηση και στην ρύθμιση του συναισθήματος, καθώς και την συνένωση εσωτερικών στόχων και προτύπων ως κύρια χαρακτηριστικά της διαταραχής αυτής – οι διαπροσωπικές σχέσεις είναι «λειτουργικές», και εξυπηρετούν την αίσθηση εαυτού ή/και την παροχή προσωπικού κέρδους, ενώ η ικανότητα για οικειότητα ελλείπει (Πίνακας 2).
Η δικιά μας προσέγγιση να χαρακτηρίσουμε και να κατανοήσουμε την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας είναι συμβατή με το εναλλακτικό μοντέλο που αναπτύχθηκε από την Ομάδα Εργασίας για το DSM-5 και επίσης με τα ψυχοδυναμικά μοντέλα για την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας που βασίζονται στην θεωρία των αντικειμενοτρόπων σχέσεων. Από μια ψυχοδυναμική άποψη, στο κέντρο της ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας βρίσκεται μια ειδική μορφή δυναμικού εαυτού ή ταυτότητας (15). Παρά την ευέλικτη και βασιζόμενη στην πραγματικότητα εμπειρία εαυτού που χαρακτηρίζει τον σχηματισμό της φυσιολογικής ταυτότητας, η αίσθηση του εαυτού στη ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας είναι εύθραυστη και κάπως απομακρυσμένη από την πραγματικότητα - αυτό που χαρακτηρίζει την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας σε όλο το φάσμα της είναι η περισσότερο ή λιγότερο εύθραυστη αίσθηση εαυτού η οποία στηρίζεται στη διατήρηση μιας άποψης για τον εαυτό του ως κάτι το εξαιρετικό. Ο χαρακτηρισμός αυτός δεν αρμόζει μόνο σε μεγαλειώδεις ναρκισσιστές, αλλά και σε εκείνους του ευάλωτου υπότυπου, όπου η αίσθηση μεγαλείου συγκαλύπτεται από αισθήματα κατωτερότητας και ανεπάρκειας. Η διατήρηση μιας μεγαλειώδους αίσθησης εαυτού μπορεί να παράσχει μια περισσότερο ή λιγότερο σταθερή εμπειρία εαυτού για το άτομο με ναρκισσιστική διαταραχή της προσωπικότητας, αλλά έρχεται με ένα κόστος, που απαιτεί μια υποχώρηση ή την άρνηση της πραγματικότητας που δεν υποστηρίζουν την αίσθηση μεγαλείου και αφήνοντας το άτομο υπερβολικά εξαρτημένο από την εξωτερική ανατροφοδότηση για την υποστήριξη όχι μόνο του θετικού αυτοσεβασμoύ, αλλά και αυτοπροσδιορισμού. Η συγκεκριμένη παθολογία της διαμόρφωσης της ταυτότητας που χαρακτηρίζει την ναρκισσιστική διαταραχή της προσωπικότητας επίσης παρουσιάζεται σε χαρακτηριστικές διαταραχές στην διαπροσωπική λειτουργικότητα. Από τη μία πλευρά, τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή της προσωπικότητας συχνά έχουν μια βαθιά ανάγκη από τους άλλους να υποστηρίξουν την αίσθηση του εαυτού και επίσης να βοηθήσουν με την ρύθμιση της αυτοεκτίμησής τους. Από την άλλη πλευρά, η γνήσια δέσμευση με τους άλλους μπορεί να απειλήσει τη σταθερότητα της μεγαλομανιακόμορφης αίσθησης εαυτού, θέτοντας το άτομο αντιμέτωπο με την οδυνηρή πραγματικότητα ότι οι άλλοι έχουν χαρακτηριστικά που τους λείπουν. Ως αποτέλεσμα, τα άτομα με περισσότερες εκδηλώσεις μεγαλείου τείνουν να εμπλέκονται σε επιφανειακές σχέσεις που οργανώνονται για την υποστήριξη της αυτοεκτίμησης και του αυτοκαθορισμού τους, ενώ εκείνοι με τα πιο ευάλωτα χαρακτηριστικά τείνουν να αποχωρούν από κοινωνικές καταστάσεις και εκδηλώσεις - και για τους δύο τύπους, οι ανάγκες αυτορρύθμισης δεν αφήνουν πολλά περιθώρια για πραγματικό ενδιαφέρον για τις ανάγκες και τα συναισθήματα των άλλων.

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ
Ο επιπολασμός της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας παραμένει πτωχά καθορισμένος, αντανακλώντας την έλλειψη σαφήνειας γύρω από τη διάγνωση. Συχνά αναφέρονται εκτιμήσεις για τον επιπολασμό να κυμαίνεται από 0% έως 5,3% στο γενικό πληθυσμό (11). Ο επιπολασμός σε κλινικά δείγματα έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 1% έως 17% (11). Σε ένα πρόσφατο μεγάλο δείγμα ενηλίκων της κοινότητας, στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται το αρσενικό φύλο, η νεαρότερη ηλικία, καθώς και ο χαρακτηρισμός άγαμοι ως οικογενειακή κατάσταση (2).
Η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας εμφανίζει συχνά συννοσηρότητα με άλλες διαταραχές, ιδιαίτερα με τις διαταραχές χρήσης ουσιών, την διπολική διαταραχή, καθώς και με άλλες διαταραχές προσωπικότητας (2, 23, 24), και αυτές οι συνυπάρχουσες διαταραχές είναι συχνά εκείνες που φέρνουν τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας στην προσοχή του κλινικού ιατρού. Ο βαθμός της συννοσηρότητας συσχετίζεται με την σοβαρότητα της διαταραχής (25). Η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας εμφανίζεται ταυτόχρονα πιο συχνά με την αντικοινωνική, οιστριονική, μεθοριακή, σχιζότυπη και παθητικοεπιθετική διαταραχή προσωπικότητας (3) – η συννοσηρότητα με την αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας έχει την εντονότερη αρνητική επίδραση επί της προγνώσεως.
Οι ναρκισσιστικοί υπότυποι μεγαλείου και ευαλωτότητας σχετίζονται με διαφορετικούς τύπους συννοσηρότητας (22). Η κατάθλιψη και το άγχος είναι πιο συχνά στην ευάλωτη ναρκισσιστική ομάδα, όπως είναι οι μη αυτοκτονικοί αυτοτραυματισμοί και αυτοκαταστροφικές απόπειρες (16, 17, 19). Αντίθετα, εκείνοι με τον υπότυπο μεγαλείου ή σε καταστάσεις μεγαλείου μπορούν να είναι σχετικά ελεύθεροι υποκειμενικής δυσφορίας εκτός αν έρχονται αντιμέτωποι με επαγγελματικές ή διαπροσωπικές αποτυχίες (15, 18). Τα μεγαλομανιακόμορφα χαρακτηριστικά τείνουν να συσχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών και παρουσιάζουν συννοσηρότητα με την αντικοινωνική και παρανοϊκή διαταραχή της προσωπικότητας (19).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ
Τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας είναι από τους πιο υψηλής λειτουργικότητας ασθενείς σε εξωτερική βάση και ταυτόχρονα από τους πιο προβληματικούς και δυσίατους μεταξύ των ασθενών που παρουσιάζονται σε τμήματα επειγόντων περιστατικών καθώς και ενδονοσοκομειακά. Στην πραγματικότητα, από όλες τις διαταραχές προσωπικότητας, η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζει το ευρύτερο φάσμα σοβαρότητας (15). Κατά συνέπεια, είναι χρήσιμο να διακρίνουμε όχι μόνο τις κλινικές εικόνες μεταξύ των προφανών μεγαλοπρεπών και συγκαλλυμένων ευάλωτων υποτύπων, αλλά και μεταξύ των διαφόρων επιπέδων σοβαρότητας της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας. Σε γενικές γραμμές, όσο η σοβαρότητα της ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας αυξάνεται, τότε η επιθετικότητα, που μπορεί να κατευθυνθεί είτε προς τον εαυτό του είτε σε άλλους, γίνεται πιο εμφανής, η διαπροσωπική λειτουργικότητα περιορίζεται και τα ελλείμματα στην ηθική λειτουργικότητα γίνονται ολοένα και περισσότερο προεξάρχοντα, θέτοντας σημαντικές προκλήσεις στην κλινική αντιμετώπιση (26, 27). Οι πιο σοβαρές μορφές της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας προκαλούν τους κλινικούς ιατρούς να περιορίσουν την καταστροφικότητα και την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά των ασθενών. Συμπληρωματικά, είναι αναγκαίο να ελαχιστοποιούμε το δευτερογενές όφελος (οφέλη που προέρχονται από τα είναι κανείς άρρωστος/η), το οποίο συχνά περιλαμβάνει επιμονή στο ότι οι ασθενείς αναζητούν μια κατάλληλη γι’ αυτούς εργασία και μπορεί να χρειάζεται η εμπλοκή των μελών της οικογενείας τους στην θεραπεία.
Στο μεγαλύτερο επίπεδο λειτουργικότητας, οι ασθενείς όπως ο κος Α. είναι ικανοί να επιτύχουν τον θαυμασμό εκείνον που είναι αναγκαίος για να ικανοποιήσει τις δικές τους ανάγκες μεγαλείου. Αυτά τα άτομα μπορεί να λειτουργούν φυσιολογικά, αν και μπορεί να είναι επιρρεπή σε καταρρεύσεις εξαιτίας υποχωρήσεων, οπισθοχωρήσεων ή προχωρημένης ηλικίας. Όπως και στον κο Α., η ψυχοπαθολογία μπορεί να είναι προφανής αρχικά σε μια μεταβατική φάση σχέσεων οικειότητας, που χαρακτηρίζονται από επιφανειακότητα και έλλειψη γνήσιου ενδιαφέροντος για τις ανάγκες και τα αισθήματα του άλλου. Τα άτομα αυτής της ομάδας σπανίως αναζητούν θεραπεία, και όταν το κάνουν, είναι συχνά μόνο κατόπιν επιμονής ατόμων σημαντικών για τον πάσχοντα ή κατά την διάρκεια μιας οξείας κρίσης.
Στο μέτριο επίπεδο λειτουργικότητας, οι ασθενείς σαν τον κο Β. παρουσιάζονται με μια εμφανώς διαταραγμένη αίσθηση εαυτού και δείχνουν μικρό ενδιαφέρον στην οικειότητα. Τα άτομα αυτά μπορεί να λειτουργούν επαρκώς ή ακόμα και καλά στον επαγγελματικό τομέα, παρά τις σημαντικές διαπροσωπικές δυσκολίες, ή μπορεί να αρνούνται να εργαστούν, ιδιαίτερα αν δεν έχουν πρόσβαση σε εργασία που να τους ευαρεστεί ναρκισσιστικά. Ο κος Β. επιδεικνύει μεγαλείο στην άρνησή του να αναλάβει εργασία την οποία θεωρεί ως κατώτερή του, προτιμώντας να μείνει άνεργος, απαιτεί προνομιακότητα στις απαιτήσεις του για φαρμακευτική αγωγή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, και εκμεταλλεύεται οικονομικά τους γονείς και την σύντροφό του. Στα προβλήματα στην αίσθηση εαυτού συσχετίζονται με μια αντίληψη για τους άλλους ως μέσο για ένα τέλος, για ένα στόχο παρά ως μια πηγή αμοιβαίας ευχαρίστησης και ικανοποίησης. Τα κίνητρα για θεραπεία μπορεί να είναι περιορισμένα – ο κος Β. δεν θα είχε κανένα ενδιαφέρον για θεραπεία εκτός εάν η οικογένειά του το απαιτούσε ως όρο για την περαιτέρω οικονομική του υποστήριξη.
Σε ένα χαμηλότερο επίπεδο λειτουργικότητας είναι οι ασθενείς όπως ο κος Γ., που παρουσιάζονται με συννοσηρότητα στοιχείων μεθοριακής διαταραχής προσωπικότητας. Σε αντίθεση με την ομάδα υψηλής λειτουργικότητας, τα άτομα αυτά παρουσιάζουν μια αίσθηση εαυτού ασταθή και πτωχά καθοριζόμενη – συχνά ταλαντεύονται μεταξύ της παθολογικής αίσθησης μεγαλείου και της αυτοκτονικότητας. Ο κος Γ. παρουσιάζει επιθετικότητα στρεφομένη κατά του εαυτού του με την μη συμμόρφωσή του με την μέριμνα για τον σακχαρώδη διαβήτη του, αντικοινωνικά χαρακτηριστικά στο βαθμό που παρουσιάζει εσφαλμένα το αίτιο της υπεργλυκαιμίας στους ιατρούς του, και εξαιρετικά κακή διαπροσωπική λειτουργικότητα που χαρακτηρίζεται από έλλειψη ενδιαφέροντος για ανθρώπινες σχέσεις. Πέρα από το ότι παρουσιάζει στοιχεία ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας χαμηλού επιπέδου, ο κος Γ. παρουσιάζει την πρόκληση του ευάλωτου ναρκισσισμού, που φαίνεται υποχωρητικός και ανεπαρκής, αλλά με μια αίσθηση εαυτού που βασίζεται σε μια συγκαλλυμένη αίσθηση ανωτερότητας. Το χάσμα μεταξύ μιας μη πραγματιστικής και εξαιρετικά εύθραυστης αίσθησης ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας χαμηλού επιπέδου και της αντικειμενικής πραγματικότητας οδηγεί σε μια έλλειψη δέσμευσης με τον κόσμο μια που κάθε επαφή με σημασία με τους άλλους (περιλαμβανομένων των θεραπευτών) προκαλεί την συγκαλλυμένη τους αίσθηση μεγαλείου.
Τελικά, τον μεγαλύτερο βαθμό σοβαρότητας τον συναντάμε σε άτομα όπως την κα Δ. που υποφέρουν από «κακοήθη ναρκισσισμό» (28). Η διαταραχή των ασθενών αυτών χαρακτηρίζεται από τα τυπικά συμπτώματα της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας, όμως οι πάσχοντες αυτοί παρουσιάζουν προεξάρχουσα αντικοινωνική συμπεριφορά, τείνουν προς παρανοειδή χαρακτηριστικά και λαμβάνουν ευχαρίστηση από την επιθετικότητα και τον σαδισμό προς άλλους. Τα άτομα αυτής της ομάδας είναι τα πιο δύσκολα στην αντιμετώπισή τους: η χρόνια χρήση ψεμάτων και η σαδιστική ικανοποίηση με τον έλεγχο και ακόμα και με την τρομοκράτηση και εκφοβισμό των κλινικών ιατρών μπορούν να αναποδογυρίσουν κάθε πιθανότητα να εργαστούν προς την κατεύθυνση της θεραπείας τους. Συμπληρωματικά, τα δευτερογενή κέρδη, τα οποία μπορεί να είναι είτε οικονομικά είτε διαπροσωπικά, παρέχουν ένα ισχυρό κίνητρο για τον/την ασθενή να διατηρηθεί το status quo – συχνά δεν υπάρχει ελπίδα για αλλαγή εκτός εάν η θεραπευτική ομάδα εργαστεί με το κοινωνικό σύστημα του ασθενούς για να περιορίσει ή να ελαχιστοποιήσει το δευτερογενές κέρδος.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Κριτήρια κατά DSM-5 για την Ναρκισσιστική Διαταραχή Προσωπικότητας
Ένα διευρυνόμενο πρότυπο μεγαλείου (στην φαντασία ή στην συμπεριφορά), ανάγκης για θαυμασμό, καθώς και ελλείψεως ενσυναίσθησης, που ξεκινά από την έναρξη της ενηλικίωσης και παρουσιάζεται σε μια ποικιλία πλαισίων, όπως υποδεικνύεται από πέντε (ή περισσότερα) από τα εξής:
1. Έχει για τον εαυτό του μια αίσθηση μεγαλείου ή ιδιαίτερης σημασίας (π.χ., διογκώνει τις επιτυχίες και τα ταλέντα του, περιμένει να αναγνωρίζεται ως ανώτερος χωρίς όμως αντίστοιχα επιτεύγματα).
2. Διακατέχεται με φαντασιώσεις απεριόριστης επιτυχίας, ισχύος, εξυπνάδας, ομορφιάς ή ιδανικής αγάπης.
3. Πιστεύει ότι είναι κάτι «ιδιαίτερο» και μοναδικό και μπορεί να γίνει κατανοητός ή να συσχετίζεται μόνο με άλλα ιδιαίτερα άτομα ή άτομα υψηλού status (ή οργανισμούς).
4. Απαιτεί υπερβολικό θαυμασμό.
5. Έχει μια αίσθηση προνομιακής αντιμετώπισης (δηλαδή παράλογης προσδοκίας για ιδιαίτερα ευνοϊκή αντιμετώπιση ή αυτόματη συμμόρφωση με τις προσδοκίες του/της).
6. Εκμεταλλεύεται τις διαπροσωπικές σχέσεις (δηλαδή χρησιμοποιεί τους άλλους για να πετύχει τους σκοπούς του/της).
7. Δεν έχει ενσυναίσθηση: είναι απρόθυμος/η να αναγνωρίσει και να αλληλεπιδράσει με τα αισθήματα και τις ανάγκες των άλλων.
8. Ζηλεύει συχνά τους άλλους ή πιστεύει ότι οι άλλοι τον/την ζηλεύουν.
9. Παρουσιάζει αγενείς και απαράδεκτες στάσεις και συμπεριφορές.
a Αναδημοσιεύεται κατόπιν αδείας από: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VΑ., American Psychiatric Association, 2013, pp. 669–670. Copyright 2013, American Psychiatric Association.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Προταθέντα κριτήρια για την Ναρκισσιστική Διαταραχή Προσωπικότητας στο Εναλλακτικό Μοντέλο DSM-5 για τις Διαταραχές Προσωπικότηταςa
A. Μέτρια ή μεγαλύτερη έκπτωση της λειτουργίας της προσωπικότητας, που εκδηλώνεται με χαρακτηριστικές δυσκολίες σε δυο ή περισσότερες από τις παρακάτω τέσσερις κατηγορίες:
1. Ταυτότητα: Υπερβολική αναφορά στους άλλους για ρύθμιση του αυτοκαθορισμού και της αυτοπεποίθησης, με την προσωπική αξιολόγηση υπερβολικά υπερτιμημένη ή υποτιμημένη, ή διακυμαινόμενη μεταξύ των άκρων, η ρύθμιση του συναισθήματος αντανακλά τις διακυμάνσεις στην αυτοπεποίθηση.
2. Προσωπική κατεύθυνση: Οι στόχοι τίθενται με βάση την απόκτηση της εγκρίσεως των άλλων, τα προσωπικά πρότυπα τίθενται παράλογα ψηλά για να αντιληφθεί τον εαυτό του ως κάτι το ξεχωριστό, ή πολύ χαμηλά με βάση μια αίσθηση προνομιακότητας, συχνά δεν έχουν συνείδηση των κινήτρων τους.
3. Ενσυναίσθηση: Μειωμένη ικανότητα αναγνώρισης και αλληλεπίδρασης με τα αισθήματα και τις ανάγκες των άλλων, υπερβολικά εναρμονισμένοι με τις αντιδράσεις των άλλων, αλλά μόνο τότε, όταν γίνονται αντιληπτές ότι σχετίζονται με τον εαυτό τους, υπερεκτιμώντας ή υποεκτιμώντας την επίδρασή τους στους άλλους.
4. Φιλικότητα & κατανόηση: Οι σχέσεις είναι σε μεγάλο βαθμό επιφανειακές και υπάρχουν για να εξυπηρετούν την ρύθμιση του αυτοσεβασμού, με την αμοιβαιότητα να περιορίζεται από το μικρό γνήσιο ενδιαφέρον για τις εμπειρίες των άλλων και από την επικυριαρχία της ανάγκης για προσωπικό κέρδος.
B. Όλα τα παρακάτω παθολογικά στοιχεία προσωπικότητας:
1. Αίσθηση μεγαλείου (μια συνιστώσα του Ανταγωνισμού): Αίσθηση προνομιακότητας, είτε προφανούς είτε συγκαλυμμένης, με επικέντρωση στον εαυτό του, σταθερά προσηλωμένος στην πίστη του ότι ο ένας είναι καλύτερος από τους άλλους, επιβολή της «ανώτερης» συμπεριφοράς προς τους άλλους.
2. Αναζήτηση προσοχής (μια συνιστώσα του Ανταγωνισμού): Υπερβολικές προσπάθειες προσέλκυσης ώστε να είναι το κέντρο της προσοχής των άλλων, αναζήτηση θαυμασμού.
a Αναδημοσιεύεται κατόπιν αδείας από το: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VΑ., American Psychiatric Association, 2013, pp. 767–768.
© 2013, American Psychiatric Association.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
Εξαιτίας της μερικές φορές ύπουλης παρουσίασης της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας, ιδιαίτερα στο μεγαλύτερης λειτουργικότητας άκρο του φάσματος, και εξαιτίας της επικέντρωσης στις διαπροσωπικές δυσκολίες της διαταραχής, η συστηματική κλινική συνέντευξη μπορεί να είναι ο πιο αξιόπιστος τρόπος διάγνωσης της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας. Η δομημένη συνέντευξη κατά Kernberg (29) είναι μια τέτοια κλινική συνέντευξη και είναι επίσης διαθέσιμη σε τροποποιημένη μορφή ως μια ημιδομημένη συνέντευξη (30). Ενώ όμως οι δομημένες αξιολογήσεις για την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, τόσο του τύπου της αυτοαναφοράς όσο και του τύπου της δομημένης συνέντευξης, έχουν δείξει και την αξιοπιστία τους και την χρησιμότητά τους στις έρευνες, δεν προσφέρουν πολλά πράγματα στην συνέντευξη ενός ικανού κλινικού ιατρού.
Κατά την κλινική συνέντευξη, το να εστιάζουμε στην περιγραφή των σημαντικών άλλων από τον πάσχοντα μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας. Οι περιγραφές αυτές είναι χαρακτηριστικά απορριπτικές ή μειωτικές ή, εναλλακτικά, διανθισμένες με εξιδανίκευση. Πιο εντυπωσιακή όμως είναι η εκσεσημασμένη επιφανειακή και νεφελώδικη, ομιχλώδης ποιότητα της εμπειρίας του ναρκισσιστικού ατόμου από τους άλλους. Συμπληρωματικά, τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζουν μια τάση να περιγράφουν τους άλλους με όρους του πως οι άλλοι είναι παρόμοιοι ή διαφορετικοί από εκείνους. Αντιθέτως η αίσθηση εαυτού του ναρκισσιστικού ατόμου μπορεί να είναι άθικτη και με ελάχιστες διαφοροποιήσεις, αν και χρωματισμένη με αίσθηση μεγαλείου ή αποδοκιμασία του εαυτού του. Οι προσωπικές αντιδράσεις του κλινικού ιατρού προς το άτομο με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας μπορούν να προκαλέσουν την προσοχή για την εξαγωγή της διαγνώσεως. Στις συνηθισμένες αντιδράσεις προς ασθενείς με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας περιλαμβάνεται η εξιδανίκευση και η πίεση για την παροχή μιας θεραπείας μαγικής, η αίσθηση του να είναι σμικροποιημένοι και υποτιμημένοι, η αίσθηση ότι αντιμετωπίζονται ως κάποιος που είναι ανίκανος και που δεν έχει κάτι να προσφέρει ή, σαν ένα αντηχείο, αγνοημένοι, χωρίς την αναγνώριση από τον κλινικό ιατρό ως ένα άτομο κάποιου ενδιαφέροντος αναφορικά με το τι θα μπορούσε να έχει να πει (19, 31, 32).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Στη διαφορική διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας περιλαμβάνονται η διπολική διαταραχή, η χρήση ναρκωτικών ουσιών, οι καταθλιπτικές διαταραχές και ειδικότερα η ανθεκτική στην θεραπεία κατάθλιψη, αλλά και οι διαταραχές άγχους όπως και άλλες διαταραχές προσωπικότητας. Όλες αυτές οι διαγνώσεις αποτελούν συχνά συννοσηρότητες της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας, επιπλέκοντας την λήψη αποφάσεων για την διάγνωση και την θεραπεία - συχνά δεν είναι ξεκάθαρο ποιά συμπτώματα του άγχους ή της κατάθλιψης παραδείγματος χάριν, αντανακλούν την διάγνωση μιας συννοσηρότητας ή αποτελούν κυρίως έκφραση της ψυχοπαθολογίας της προσωπικότητας.
Ενώ οι καταστάσεις μανίας μπορούν να μιμηθούν πολλές από τις εκδηλώσεις του μεγαλομανιακόμορφου ναρκισσισμού, ο θαυμασμός που αναζητούν και η υποτίμηση των άλλων που είναι χαρακτηριστική της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας τυπικά απουσιάζουν στα άτομα σε μανία. Μπορεί να φανταστεί κάποιος ότι ο κος Α, όταν ενθουσιάζεται από μια νέα επιχειρηματική ιδέα, μπορεί να αναδείξει το είδος του διαχυνόμενου και κατακλυόμενου ενθουσιασμού που παρατηρείται στην υπομανία. Στην κατάσταση αυτή, η ανάγκη του να έχει την ανώτερη δημιουργικότητα και αποτελεσματικότητα θαυμαζόμενη από άλλους θα βοηθούσε στην διάκριση της συμπεριφοράς του από εκείνη την συμπεριφορά κάποιου που είναι υπομανιακός. Η χρόνια χρήση ουσιών μπορεί να επηρεάσει την ψυχολογική λειτουργικότητα ώστε να προσομοιώνει την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας – το άτομο με χρόνια χρήση ουσιών μπορεί να εκμεταλλεύεται τους άλλους, να εστιάζει στον εαυτό του, να μην έχει ενσυναίσθηση των άλλων και να είναι άκαρδος και άσπλαχνος, συχνά σε συσχέτιση με αντικοινωνικές εκδηλώσεις. Το σύνδρομο αυτό δυνητικά θα μπορούσε να αφορά τον κο Β., και το να τεθεί η διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας θα απαιτούσε προσεκτική αξιολόγηση του ιστορικού χρήσης ουσιών όπως και της λειτουργικότητάς του ως προσωπικότητα στο πέρασμα του χρόνου.
Τα συμπτώματα που συσχετίζονται με μείζονα κατάθλιψη, δυσθυμία, κοινωνικό άγχος και γενικευμένη διαταραχή άγχους αλληλεπικαλύπτονται με εκδηλώσεις του ευάλωτου ναρκισσισμού. Στην κατάσταση αυτή, κάποιος μπορεί να αποφύγει να χάσει την διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας με το να αξιολογήσει προσεκτικά την αίσθηση εαυτού της ασθενούς και την διαπροσωπική λειτουργικότητά του. Παραδείγματος χάριν, παρά τα παράπονα του κυρίου Γ. για την κατάθλιψη και το κοινωνικό του άγχος, η συγκαλυμμένη μεγαλομανιακόμορφη εικόνα είναι ασύμβατη με την διάγνωση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής ή της διαταραχής άγχους μόνο. Παρομοίως το αίσθημα μεγαλείου και προνομιακότητας της κυρίας Δ. δεν ταιριάζουν με την διάγνωση της μείζονος καταθλίψεως, παρά τα πολλά χρόνια που βρίσκεται υπό θεραπεία. Συμπληρωματικά, η απουσία όλων των σημαντικών σχέσεων που αναδείχθηκε τόσο από τον κύριο Γ., όσο και από την κα Δ., θα ήταν δύσκολο να εξηγηθούν στη βάση της κατάθλιψης και του άγχους. Οι διαταραχές προσωπικότητας που συναντάμε πιο συχνά στην διαφορική διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας είναι η οιστριονική, η μεθοριακή και η αντικοινωνική. Είναι η χαρακτηριστική μεγαλομανιακόμορφη εικόνα και ανάγκη για θαυμασμό που σαφέστερα διακρίνουν την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας από τις προαναφερθείσες διαγνωστικές ομάδες. Η ναρκισσιστική και η μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας μπορούν να διακριθούν περισσότερο από την σχετική αστάθεια της αίσθησης εαυτού, μαζί με την παρορμητικότητα και την αυτοκαταστροφικότητα της μεθοριακής διαταραχής προσωπικότητας. Ο κος Γ., ο οποίος παρουσιάζεται με συννοσηρότητα της μεθοριακής και της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας, παρουσιάζει αυτά τα χαρακτηριστικά. Η οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας και η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας χαρακτηρίζονται από την ανάγκη να είναι το κέντρο της προσοχής, αλλά τα άτομα με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας έχουν μεγαλύτερη δυνατότητα για εξαρτητικές σχέσεις σε σχέση με εκείνους με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας και είναι περισσότερο εκφραστικοί συναισθηματικά και απορρίπτουν τους άλλους λιγότερο. Παρά την επιφανειακά καλή διαπροσωπική λειτουργικότητα και την αναζήτηση προσοχής, ο κος Α. μπορεί να διακριθεί από ένα άτομο με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας στη βάση μιας συμπεριφοράς απέναντι στις γυναίκες της ζωής του, μιας συμπεριφοράς κενής συναισθημάτων που εξυπηρετεί αποκλειστικά τον εαυτό του, με έλλειψη εμφανούς συναισθηματικότητας και με άποψη του εαυτού του ως κάτι το εξαιρετικό. Η αντικοινωνική και η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας μοιράζονται τα χαρακτηριστικά της εκμετάλλευσης των άλλων, της επιφανειακότητας των συναισθημάτων και της έλλειψης ενσυναίσθησης, αλλά ακόμα και στο πιο σοβαρό άκρο του φάσματος, τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας δεν παρουσιάζουν την συνολική κατάρρευση της ηθικής λειτουργικότητας και την απουσία κάθε ικανότητας για πίστη που τυποποιεί την αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας, ενώ η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας δεν συσχετίζεται τυπικά με ιστορικό διαταραχών διαγωγής που είναι ο κανόνας στην αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η επίδραση των ψυχοθεραπευτικών και ψυχοφαρμακολογικών θεραπευτικών προσεγγίσεων για την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητα δεν έχει διερευνηθεί συστηματικά ή εμπειρικά (3). Οι κλινικές οδηγίες για την διαταραχή αυτή δεν έχουν συστηματοποιηθεί και η ψυχοφαρμακολογικά αντιμετώπιση είναι συμπτωματική. Ανεξαρτήτως της σοβαρότητας, η αίσθηση μεγαλείου και άμυνας που χαρακτηρίζουν την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας αντιστρατεύονται την αναγνώριση προβλημάτων και ευαλωτοτήτων και καθιστούν την δέσμευση σε οποιαδήποτε μορφή ψυχοθεραπείας δύσκολη (33).
Στους ασθενείς που παρουσιάζονται με μείζονες ψυχιατρικές διαταραχές, είναι γνωστό ότι η συνυπάρχουσα ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας αυξάνει την πιθανότητα διακοπής της θεραπείας και μπορεί να επιβραδύνει την αλλαγή των συμπτωμάτων (34, 35). Σε αυτή την ομάδα ασθενών, η συζήτηση των διαγνωστικών ζητημάτων, συμπεριλαμβανομένης της συνεισφοράς της ψυχοπαθολογίας της προσωπικότητας στην εικόνα της συμπτωματολογίας, θα πρέπει να προηγείται της ενάρξεως της θεραπείας. Η συζήτηση της ψυχοπαθολογίας της προσωπικότητας βοηθά στο να τεθούν ρεαλιστικές προσδοκίες από την πλευρά της ασθενούς και ανοίγει την πόρτα για την συζήτηση των θεραπειών για την υποκείμενη ναρκισσιστική ψυχοπαθολογία. Η αποτυχία του να γίνει μια τέτοιου είδους συζήτηση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την πολυφαρμακία ή πολλαπλές αναποτελεσματικές ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες αφιερωμένες στο κυνήγι των ανθεκτικών συμπτωμάτων, όπως στο παράδειγμα της κας Δ.
Όταν έρχεται η ώρα να συζητήσουμε για τις θεραπείες με στόχο την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας αυτές καθεαυτές, οι τρέχουσες θεραπευτικές συστάσεις βασίζονται κυρίως στην κλινική εμπειρία και στις θεωρητικές υποθέσεις. Οι ψυχοδυναμικές υποθέσεις και θεωρήσεις έχουν οδηγήσει στον πολλαπλασιασμό των διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων, και οι αναφορές περιστατικών υποδεικνύουν ότι αυτές οι θεραπείες μπορεί να είναι αποτελεσματικές για κάποιους ασθενείς. Μεγαλύτερη επιρροή φαίνεται να έχουν οι προσεγγίσεις των Kernberg (36, 37) και Kohut (38, 39), με την καθεμία από αυτές να εστιάζει στις κλινικές εξελίξεις στην σχέση μεταξύ θεραπευτή και ασθενούς σε στην μακροχρόνια ψυχοθεραπεία. Σε απουσία εμπειρικά υποστηριζόμενων θεραπειών για την ναρκισσιστική παθολογία, είναι συχνή πρακτική να χρησιμοποιούνται αποτελεσματικές θεραπείες για τα «γειτονικά» συμπτώματα, τυπικά με θεραπευτικές τροποποιήσεις βασισμένες σε θεωρητικές και κλινικές λογικές ανεξαρτήτως διαφορών των διαταραχών (22). Κατά συνέπεια, για τους ασθενείς με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, συνιστούμε παραπομπή για υποστηριζόμενες εμπειρικά θεραπείες για την μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας που έχουν υποστεί προσαρμογές για την ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας. Ιδιαιτέρως συνιστούμε την ψυχοθεραπεία βασισμένη στην εν-νόηση [ορθή σημασιοδότηση, mentalization-based therapy] (40), την εστιασμένη στην μεταβίβαση θεραπεία (41–43), και την θεραπεία σχημάτων (44). Και οι τρεις θεραπείες στοχεύουν στις ψυχολογικές δυνάμεις που υπόκεινται και οργανώνουν τα περιγραφικά χαρακτηριστικά της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας. Η διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία (45) είναι μια πρόσθετη επιλογή για ασθενείς με συννοσηρότητα με μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας και σημαντικές αυτοκαταστροφικές και δραματοποιητικές συμπεριφορές. Όλες είναι μακροχρόνιες θεραπείες που απαιτούν εξειδικευμένη εκπαίδευση των θεραπευτών.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
Η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας είναι ένα προκλητικό κλινικό σύνδρομο – έχει διακυμάνσεις στην εικόνα της, είναι δύσκολη στην αντιμετώπιση και επιπλέκει την θεραπεία συνυπαρχόντων διαταραχών. Σε απουσία του εξειδικευμένου προσωπικού και των απόψεών τους ή πόρων και γνώσεων για μακροχρόνια θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας, υπάρχουν συγκεκριμένες προσεγγίσεις και τεχνικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την βελτίωση της γενικότερης κλινικής αντιμετώπισης των πασχόντων με την διαταραχή αυτή. Με βάση την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και την κλινικής μας εμπειρίας, προχωρούμε στις παρακάτω συστάσεις:
1. Αποκτήστε τόσο μια αναλυτική εικόνα της συμπτωματολογίας όσο και μια αξιολόγηση της ψυχολογικής, διαπροσωπικής και επαγγελματικής λειτουργικότητας με στόχο να τεθεί η διαφορική διάγνωση και η διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας, ιδιαιτέρως σε ασθενείς που παρουσιάζονται με χρήση ουσιών, συναισθηματικές διαταραχές, άγχος ή/και προβλήματα διαπροσωπικά ή επαγγελματικά.
2. Αξιολογήστε την παρουσία τύπων ευαλωτότητας όπως και μεγαλομανιακόμορφων τύπων της ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας. Αν και οι παρουσιάσεις με μεγαλομανιακόμορφη εικόνα μπορεί να είναι πιο εμφανείς και μπορεί να φαίνονται περισσότερο εμφανώς παθολογικές, οι ευάλωτες μορφές της ναρκισσιστικής ψυχοπαθολογίας είναι εύκολο να διαφύγουν της προσοχής μας και μπορούν να είναι κλινικά τόσο προκλητικές όσο και εξουθενωτικές.
3. Σε κάθε ασθενή για τον οποίο στην διαφορική διαγνωστική τίθεται η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, αξιολογήστε προσεκτικά για ψυχοπαθολογία της ηθικής λειτουργικότητας (ανεντιμότητα, εκμετάλλευση των άλλων) όπως και για σαφή αντικοινωνικά χαρακτηριστικά.
4. Είναι δύσκολο να αναπτύξουμε συνεργατικούς στόχους αν ο/η ασθενής σκέφτεται ότι έχει μια καταθλιπτική διαταραχή ενώ ο θεραπευτής σκέφτεται ότι ο/η ασθενής έχει μια διαταραχή προσωπικότητας αλλά είναι απρόθυμος να μοιραστεί αυτή την πληροφορία. Μοιραστείτε τις διαγνωστικές εντυπώσεις με τον/την ασθενή αναφορικά με την παροχή ψυχοεκπαίδευσης και την αναγνώρισης θεραπευτικών στόχων. Για να χαρακτηριστεί η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας για τον/την ασθενή, εστιάστε στα προβλήματα αναφορικά με την ρύθμιση της αυτοεκτίμησης, την έλλειψη ικανοποίησης στην διαπροσωπική ζωή και την υποκειμενική ένταση ή/και τις εκπτώσεις της λειτουργικότητας που φέρνουν τον ασθενή στην θεραπεία. Μερικοί ασθενείς μπορεί να επωφεληθούν από την σαφή συζήτηση για την διάγνωση της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας, ενώ άλλοι βιώνουν την διάγνωση ως τραυματικό γεγονός και μπορεί να τα καταφέρουν καλύτερα με μια πιο γενική συζήτηση εστιάζοντας στην φαινομενολογία και στην διαταραγμένη λειτουργικότητα της προσωπικότητας.
5. Προεξοφλείστε ότι οι ασθενείς με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας τυπικά παρουσιάζουν σημαντικά εμπόδια ως προς να ξεκινήσουν μια θεραπευτική προσπάθεια και να δεσμευθούν πλήρως στην θεραπεία. Η κλινική εκείνη προσέγγιση που θα περιλαμβάνει την επικοινωνία της ενσυναίσθησης ενώ γίνεται εστίαση σε συγκεκριμένους θεραπευτικούς στόχους και παρακολούθηση τις εσωτερικές αντιδράσεις του καθενός απέναντι στον/στην ασθενή μπορεί να βοηθήσει στο να καλλιεργηθεί η ανάπτυξη της θεραπευτικής συμμαχίας.
6. Χρησιμοποιήστε τα λόγια του/της ασθενούς, ή προλογήστε τις παρεμβάσεις σας με σχόλια όπως «Όπως είχατε πει προηγουμένως» για να βοηθήστε τον/την ασθενή με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας να αποδεχθεί πιο άμεσα τα σχόλια και τις συστάσεις του κλινικού ιατρού.
7. Για ασθενείς που παρουσιάζονται με συμπτώματα κατάθλιψης, άγχους ή χρήσης ουσιών, υιοθετήστε τις συνήθεις ψυχοφαρμακολογικές και ψυχοθεραπευτικές αντιδράσεις. Να έχετε δεδομένα ότι η συννοσηρότητα της ναρκισσιστικής διαταραχής προσωπικότητας θα προκαλέσει επιπλοκή της θεραπείας, θα αυξήσει την πιθανότητα εγκατάλειψης της θεραπευτικής παρέμβασης, κάνοντας πιο δύσκολο να τεθεί και να διατηρηθεί μια θεραπευτική συμμαχία, και αυξάνοντας την πιθανότητα πτωχής ανταπόκρισης στην θεραπεία .
8. Προσπαθήστε να διατηρήσετε όχι μια στάση κριτή και ιεροεξεταστή απέναντι στις δυσκολίες του ασθενούς και την αντίληψή του/της για τους άλλους, περιλαμβανομένων των άλλων κλινικών ιατρών, και αποφύγετε να αντιπαρατεθείτε άμεσα ή να ασκήσετε κριτική στην μεγαλομανία του/της ασθενούς.
9. Οι αντιδράσεις των κλινικών ιατρών στους ασθενείς με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας τείνουν να είναι ισχυρές και τυπικά αρνητικές – θα είναι χρήσιμο να προβλέψουμε ότι ο καθένας θα πρέπει να παρακολουθεί και να ελέγχει τις δικές του συναισθηματικές αντιδράσεις προς τον/την ασθενή. Οι ασθενείς μπορεί να αρχίσουν την θεραπεία με εξιδανικεύσεις ή με συμπεριφορές είτε περήφανες και αλαζονικές είτε υποτιμητικές -και είναι δύσκολο για τους κλινικούς ιατρούς να ανέχονται τέτοιες συμπεριφορές- ή και με διακυμάνσεις ανάμεσα στις δυο αυτές καταστάσεις. Οι παγίδες που θα πρέπει να αποφευχθούν είναι οι αμυντικές, επιθετικές ή απαξιωτικές αντιδράσεις στον ναρκισσιστικό ασθενή ή η απόσυρση και η διαμέσου της παθητικότητας «συμφωνία και συνωμοσία» με την άρνηση της ψυχοπαθολογίας από τον ασθενή.
10. Παρακολουθήστε τα αρνητικά αισθήματα που ο ασθενής μπορεί να έχει για την θεραπεία και τον κλινικό ιατρό. Αν αυτά δεν αξιολογηθούν αυτά τα αισθήματα συνιστούν μια σοβαρή απειλή για την θεραπεία. Αν αξιολογηθούν με έναν τρόπο αποδοχής και όχι κριτικό, τότε μια τέτοιου είδους συζήτηση μπορεί να υποστηρίξει την ανάπτυξη μιας θεραπευτικής συμμαχίας και να οδηγήσει σε εξερεύνηση των κινήτρων που ευθύνονται για τις αρνητικές αντιδράσεις απέναντι στους άλλους και τελικά, απέναντι στον εαυτό του.

ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ
1. Miller JD, Campbell WK, Pilkonis PA: Narcissistic personality disorder: relations with distress and functional impairment. Compr Psychiatry 2007; 48:170–177.
2. Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al: Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: results from the wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2008; 69: 1033–1045.
3. Levy KN, Chauhan P, Clarkin JF, et al: Narcissistic pathology: empirical approaches. Psychiatr Ann 2009; 39: 203–213.
4. Miller JD, Widiger TA, Campbell WK: Narcissistic personality disorder and the DSM-V. J Abnorm Psychol 2010; 119: 640–649.
5. Morey LC, Stagner BH: Narcissistic pathology as core personality dysfunction: comparing the DSM-IV and the DSM-5 proposal for narcissistic personality disorder. J Clin Psychol 2012; 68: 908–921.
6. Pincus AL: Some comments on nomology, diagnostic process, and narcissistic personality disorder in the DSM-5 proposal for personality and personality disorders. Pers Disord 2011; 2: 41–53.
7. Ronningstam E: Narcissistic personality disorder in DSM-V: in support of retaining a significant diagnosis. J Pers Disord 2011; 25: 248–259.
8. Shedler J, Beck A, Fonagy P, et al: Personality disorders in DSM-5. Am J Psychiatry 2010; 167: 1026–1028.
9. Shedler J, Westen D: Refining personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161: 1350–1365
10. Westen D, Arkowitz-Westen L: Limitations of axis II in diagnosing personality pathology in clinical practice. Am J Psychiatry 1998; 155: 1767–1771
11. Ronningstam EF: Narcissistic personality disorder: facing DSM-V. Psychiatr Ann 2009; 39: 111–121.
12. Akhtar S, Thomson JA Jr: Overview: narcissistic personality disorder. Am J Psychiatry 1982; 139: 12–20.
13. Fossati A, Beauchaine TP, Grazioli F, et al: A latent structure analysis of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, narcissistic personality disorder criteria. Compr Psychiatry 2005; 46: 361–367.
14. Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull Menninger Clin 1989; 53: 527–532.
15. Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1975, 1985.
16. Miller JD, Campbell WK: Comparing clinical and social-personality conceptualizations of narcissism. J Pers 2008; 76: 449–476.
17. Pincus AL, Lukowitsky MR: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6: 421–446.
18. Ronningstam EF: Identifying and Understanding the Narcissistic Personality. New York, Oxford University Press, 2005.
19. Russ E, Shedler J, Bradley R, et al: Refining the construct of narcissistic personality disorder: diagnostic criteria and subtypes. Am J Psychiatry 2008; 165:1473–1481.
20. Wink P: Two faces of narcissism. J Pers Soc Psychol 1991; 61: 590–597.
21. Wink P: Three narcissism scales for the California Q-set. J Pers Assess 1992; 58: 51–66.
22. Levy KN: Subtypes, dimensions, levels, and mental states in narcissism and narcissistic personality disorder. J Clin Psychol 2012; 68: 886–897.
23. Ronningstam EF, Weinberg I: Narcissistic personality disorder: progress in recognition and treatment. FOCUS 2013; 11:167–177.
24. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I: The prevalence of DSM IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2005; 162: 1911–1918.
25. Levy KN, Reynoso J, Wasserman RH, et al: Narcissistic personality disorder, in Personality Disorders: Toward the DSM-V. Edited by O’Donohue W, Fowler KA, Lilienfeld SO. Thousand Oaks, Calif, Sage, 2007, pp. 233–277.
26. Kernberg OF: The almost untreatable narcissistic patient. J Am Psychoanal Assoc 2007; 55: 503–539.
27. Gunderson JG, Ronningstam E: Differentiating narcissistic and antisocial personality disorders. J PersDisord 2001; 15: 103–109.
28. Kernberg OF: Severe Personality Disorders. New Haven, Conn, Yale University Press, 1984.
29. Kernberg OF: Structural interviewing. Psychiatr Clin North Am 1981; 4: 169–195.
30. Clarkin JF, Caligor E, Stern B, et al: Structured Interview of Personality Organization (STIPO). New York, Weill Medical College of Cornell University, 2004.
31. Betan E, Heim AK, Zittel Conklin C, et al: Countertransference phenomena and personality pathology in clinical practice: an empirical investigation. Am J Psychiatry 2005; 162:890–898.
32. Gabbard GO: Transference and countertransference: developments in the treatment of narcissistic personality disorder. Psychiatr Ann 2009; 39:129–136.
33. Ronningstam E: Narcissistic personality disorder: a clinical perspective. J Psychiatr Pract 2011; 17:89–99.
34. Ellison WD, Levy KN, Cain NM, et al: The impact of pathological narcissism on psychotherapy utilization, initial symptom severity, and early-treatment symptom change: a naturalistic investigation. J Pers Assess 2013; 95:291–300.
35. Hilsenroth MJ, Holdwick DJ Jr, Castlebury FD, et al: The effects of DSM-IV cluster B personality disorder symptoms on the termination and continuation of psychotherapy. Psychotherapy 1998; 35:163–176
36. Kernberg OF: Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. J Am PsychoanalAssoc 1970; 18:51–85.
37. Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998.
38. Kohut H: The Analysis of the Self. Madison, Conn, International Universities Press, 1971.
39. Kohut H: The Restoration of Self. Madison, Conn, International Universities Press, 1977.
40. Allen JG, Fonagy P (eds): The Handbook of Mentalization-Based Treatment. New York, John Wiley & Sons, 2006
41. Diamond D, Yeomans FE, Levy KN: Psychodynamic psychotherapy for narcissistic personality, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by Campbell WK, Miller JD. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, 2011, pp 423–433.
42. Kernberg OF: An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. Int J Psychoanal 2014; 95:865–888.
43. Stern BL, Yeomans FE, Diamond D, et al: Transference-focused psychotherapy(TFP) for narcissistic personality disorder, in Understanding and Treating Pathological Narcissism. Edited by Ogrodniczuk J. Washington, DC, American Psychological Association, 2012, pp 235–252.
44. Young J, Flanagan C: Schema-focused therapy for narcissistic patients, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 239–268.
45. Reed-Knight B, Fischer S: Treatment of narcissistic personality disorder symptoms in a dialectical behavior therapy framework, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by Campbell WK, Miller JD. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, 2011, pp 466–475.